姓   名

班   级

学   号

实习单位名称

地   址

负  责  人

联系电话

实习单位配备导师

电话

职称

个    人   申   请

内容：介绍实习单位的基本情况；实习、设计的安排，要有时间和内容；承诺安全责任；承诺完成学业及单位安排的工作等。

个人联系电话：                                 申请人签字：

年    月    日

实习单位意见

齐鲁工业大学化学与制药工程学院：

今有你院          同学来我单位联系工作的事宜，我方表示接收。请贵方批准该同学从  月  日至   月  日来我单位进行毕业实习和毕业设计，我单位给该同学配备一名具备           职称的导师，以便于指导该同学的实习和设计。

在此期间，我单位负责该同学的全面管理和教育，保证学生的安全和正常学习、工作。学生完成学习任务后，我们根据表现情况给贵方出具鉴定意见。

                                  。

               负责人签字：            （盖单位章）

                                           年    月    日

班主任意见

（签字）

                                               年   月   日

指导教师意见

（签字）

                                               年   月   日

系主任意见

（签字）

                                               年   月   日

团总支意见

（签字）

                                               年   月   日

分管领导意见

（签字）

                                               年   月   日

（学院盖章）

                                               年   月   日